DOKUMENTASI KEBIDANAN Pencatatan Model SOAPIE

TUGAS DOKUMENTASI KEBIDANAN

Pencatatan Model SOAPIE

                                                                          

Mata Kuliah : Dokumentasi Kebidanan

Dosen Pembimbing : Siti Nurdiyana, S.ST

Disusun Oleh :

1.      Ratna Kuaedah Rosti

NIM : 1301087

2.      Rina Puji Lestari

NIM : 1301088

3.      Siti Faridhotun Rizkiyana

NIM : 1301090           

AKADEMI KEBIDANAN KH.PUTRA BREBES

YAYASAN PONDOK PESANTREN AL - HIKMAH 1

JL.RAYA BENDA, SIRAMPOG 52272

Format Dokumentasi Asuhan Kebidanan Pada ibu Hamil

( Antenatal )

A.      Format Pengkajian

ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU ANTENATAL

Tanggal Pengkajian : 29 Juni 2014 jam 09.00 WIB No. Rekam Medis : 14350

I.                   IDENTITAS

Identitas Klien

Nama Pasien    : Ny. A                                    Nama Suami    : Tn. A

Umur               : 28 Tahun                   Umur               : 34 Tahun

Agama             : Islam                         Agama             : Islam

Suku/ Bangsa  : Jawa/ Indonesia        Suku/ Bangsa  : Jawa/ Indonesia

Pendidikan      : SMP                          Pendidikan      : SD

Pekerjaan         : Pedagang                  Pekerjaan         : Petani

Alamat             : Dawuhan 3/ 4            Alamat                        : Dawuhan 3/ 4

II.                KELUHAN UTAMA/ ALASAN KUNJUNGAN

Ny.A datang ke BPS Ny.R dengan keluhan mual muntah, Nafsu makan kurang ,lemas, wajah terlihat pucat dan kadar Hb = 9,5 gr % dan G₁A₀P₀ Hamil 16 Minggu.

III.             RIWAYAT KEBIDANAN

1.      Riwayat Perkawinan

Status Perkawinan : Kawin

Perkawinan ke –    : ke - 1

Lamanya                : 3 Tahun

2.      Riwayat Haid

Menarche                           : 13 Tahun

Haid                                  : Teratur Siklus 28 Hari

Dismenorhea                     : Tidak

Warna                                : Merah Segar

Bentuk Perdarahan            : Cair

Bau Haid                           : Anyir

Flour Albus                       : Ya

Kapan                                : Sebelum dan Sesudah Haid

Lama                                 : 4 Hari

Warna                                : Putih Kekuningan

Bau                                    : Khas

3.      Riwayat Kehamilan, Persalinan, Nifas dan Anak yang lalu

Kehamilan No.	No. 1
Perkawinan No.	Ke - 1
Ikhtisar Kehamilan	-
Abortus	-
Imature	-
Premature	-
Partus biasa atau Partus buatan dan Penolong	-
Laki – laki	-
Perempuan	-
Umur	-
Sebab Kematian	-
Puerperium	-
K B	-

IV.             RIWAYAT KEHAMILAN SEKARANG

1.      HPHT                                                              : 8 Juli 2014

2.      HPL ( Hari Perkiraan Lahir )                           : 15 April 2015

3.      Gerakan Janin                                                  :  Ada

4.      Tanda – tanda bahaya/ penyulit                      : Anemia Berat

5.      Keluhan Umum                                               : Mual – muntah dan

Nafsu makan berkurang

6.      Obat – obatan / jamu yang dikonsumsi           : Tidak ada

7.      Kekhawatiran – kekhawatiran khusus                        : Cemas Terhadap

Keadaan yang dialaminya.

V.                RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

1.      Keturunan kembar                 : Tidak Ada

2.      Penyakit menular keturunan  : Tidak Ada

( DM, Hepatitis, Penyakit jantung koroner, Tifoid, Hipertensi, TB dan lain – lain. )

VI.             RIWAYAT KESEHATAN YANG LALU

1.      Penyakit Menular/ Keturunan : Tidak Ada

 ( DM, Hepatitis, Penyakit jantung koroner, Tifoid, Hipertensi, TB dan lain – lain. )

VII.          RIWAYAT PSIKOSOSIAL SPIRITUAL

1.      Komunikasi                           

Non verbal                             : Lancar

Verbal                                                : Daerah

2.      Keadaan Emosional               : Cemas

3.      Hubungan dengan keluarga   : Akrab

4.      Hubungan dengan orang lain : Akrab

5.      Proses berpikir                        : Terarah

6.      Ibadah dan spiritual               : Patuh

7.      Respons ibu dan keluarga terhadap kehamilan : Sangat diinginkan

8.      Dukungan keluarga                                          : Baik

9.      Pengambilan keputusan dalam keluarga          : Suami

10.  Beban kerja dan kegiatan sehari – hari            : Suami dan Istri

11.  Tempat dan petugas yang diinginkan untuk bersalin : Bidan

VIII.       PEMERIKSAAN

1.      Keadaan umum          : Baik

2.      Tanda Vital               

Suhu                           : 36,8 ^oC Aksila

Nadi                           : 68 x/ Menit Teratur

Pernafasan                  : 18 x/ Menit Teratur dan Dalam

Tekanan Darah           : 100/ 80 mmHg dengan Berbaring

Berat Badan               : 45 Kg

Tinggi Badan             : 152 cm

3.      Kepala

Wajah                         : Pucat

Rambut                      : Bersih dan Tidak rontok

Cloasma gravidarum  : Tidak ada

Pupil                           : Isokor

Reaksi cahaya            : Positif

Konjungtiva               : Pucat

Sklera                         : Ikterus

Mulut dan gigi           : Tidak ada Karies, Stomatitis, Trismus dan

                                   Perdarahan gusi.

Lidah                          : Bersih

Telinga                       : Tidak ada serumen dan pendarahan.

4.      Leher

Pembesaran kelenjar Tiroid    : Tidak ada

Pembesaran Vena jugularis    : Tidak ada

Pembesaran kelenjar limfe     : Tidak ada

Lain- lain / Jelaskan                : -

5.      Dada

Tarikan                       : Ada

Bentuk                       : Simetris

Auskultasi paru          : Vesikuler

Auskultasi jantung     : S₁S₂ Tunggal

Mamae                       : Tidak ada benjolan

Puting susu                 : Menonjol dan Bersih

Colostrum                  : Belum

Pembesaran mamae    : Simetris

6.      Abdomen

Inspeksi                      :

-            Tidak ada linea alba

-            Tidak ada striae albicans

-            Tidak ada bekas luka operasi

Pembesaran                : Memanjang

Terlihat gerak anak     : Ya

Palpasi                        :

-            TFU                      : 10 cm

-            Massa lain             : Tidak ada

-            Leopold I              : -

-            Leopold II                        : -

-            Leopold III           : -

-            Leopold IV           : -

Auskultasi                 :

-            DJJ                        : -

-            Bising Usus           : Positif dan menigkat

Perkusi                      : Timpani

7.      Panggul

Distansia Spinarum                : 25 cm

Distansia Cristarum                : 29 cm

Conjugata External                : 18 cm

Lingkaran Pinggul                  : 85 cm

8.      Genitourinaria

Inkontinensia/ Retensio urine            : Tidak

Disuria/ Poliuria                                 : Ya

Hematuria                                          : Tidak

Terpasang kateter                               : Tidak

Kandung Kemih Penuh                     : Ya

9.      Vulva / Vagina

Kebersihan Vulva                  : Bersih, tidak ada varises,

hematoma, fluxus dan flour albus.

Portio                                     : Tertutup dan berdungkul

Uteri                                       : Normal dan ada pembesaran

Adnexa                                  : Nyeri tekan bagian kanan

Ukuran panggul dalam           : kojugata diagonalis 10 cm

                                                                        Konjugata tranversa 11,5 cm

Cavum douglas                      : Tonjolan

Lain – lain, Jelaskan               : -

10.  Ekstremitas atas dan bawah   : Tidak ada Edema, Varises,

Plegia dan Parese

Refleks Patela           : Positif ( + )

Bentuk Kaki              : Simetris kanan dan kiri

11.  Lain – lain, Jelaskan   : -

12.  Pemeriksaan Penunjang

a.       Laboratorium       : Hb = 9,5 gr %

b.      Radiologi             : -

Bidan

Ana, Rina dan Ratna

B.       Format Pendokumentasian SOAPIE

Tanggal	Jam	SOAPIE
29 Oktober 2014	09.00 WIB 09.30 WIB 09.45 WIB 10.15 WIB	S : Ibu Mengeluh mual – muntah, Nafsu makan kurang dan Lemas. O : Wajah terlihat pucat, kadar Hb 9,5 gr % A :  Anemia Ringan P : Anjurkan ibu makan sedikit – sedikit sesering mungkin, Anjurkan ibu tidak makan makanan yang kering, anjurkan ibu banyak minum air teh manis dan hangat, beri obat antasid untuk mengurangi mual, beri vitamin c untuk meningkatkan nafsu makan, dan beri tablet Fe untuk meningkatkan kadar Hb dalam darah. I : Menganjurkan ibu makan sedikit – sedikit sesering mungkin, Menganjurkan ibu tidak makan makanan yang kering, Menganjurkan ibu banyak minum air teh manis dan hangat, Meberikan obat antasid untuk mengurangi mual - muntah, Memberikan vitamin c untuk meningkatkan nafsu makan, dan Memberikan tablet Fe ( 90 tablet untuk 90 hari ) untuk meningkatkan kadar Hb dalam darah dan cara meminumnya. E : Ibu sudah makan sedikit – sdikit sesering mungkin, Ibu tidak makan makanan yang kering lagi, Ibu sudah minum air teh manis hangat, ibu sudah minum obat antasid untuk mengurangi mual – muntah, ibu sudah minum Vitamin C untuk meningkatkan nafsu makan, dan ibu sudah tahu cara minum tablet Fe bisa dengan air putih dan air jeruk selama ( 90 tablet untuk 90 hari ). Bidan Ana, Rina dan Ratna

DAFTAR PUSTAKA

Muslihatun, Mufdlilah dan Setiyawati. 2009. Dokumentasi Kebidanan. Yogyakarta : Penerbit Fitramaya.

Wildan dan Hidayat. 2011. Dokumentasi Kebidanan.  Jakarta : Salemba Medika