MAKALAH MODEL DOKUMENTASI KEBIDANAN POR Dan SOR

MAKALAH

MODEL DOKUMENTASI KEBIDANAN

POR Dan SOR

Mata Kuliah : Dokumentasi Kebidanan

Dosen Pembimbing : Siti Nurdiyana, S.ST

Disusun Oleh :

1.      Fitri Rivani

NIM : 1301082

2.      Ratna Kuaedah Rosti

NIM : 1301087

3.      Silmi Kaffahatunajah

NIM : 1301089

4.      Siti Faridhotun Rizkiyana

NIM : 1301090           

AKADEMI KEBIDANAN KH.PUTRA BREBES

YAYASAN PONDOK PESANTREN AL - HIKMAH 1

JL.RAYA BENDA, SIRAMPOG 52272

KATA PENGANTAR

Puji syukur atas kehadirat Tuhan Yang Maha Esa yang telah mencurahkan rahmat dan hidayah-Nya, sehingga kami dapat menyelesaikan makalah ini untuk memenuhi tugas dari mata kuliah  DOUKUMENTASI KEBIDANAN dengan judul “ MODEL DOKUMENTASI KEBIDANAN POR Dan SOR  ” ini dapat terselesaiakan semaksimal mungkin, walaupun mengalami berbagai kesulitan.

            Makalah ini dapat terselesaikan dengan baik dan tepat waktu, bukan karena usaha dari kami selaku penulis, melainkan banyak mendapat bantuan dari berbagai pihak. Untuk itu kami mengucapkan terima kasih pada pihak-pihak yang telah membantu kami baik itu dosen kami dan semua pihak yang telah membantu kami dalam menyelesaikan makalah ini.

            Kami menyadari bahwa makalah ini jauh dari sempurna, untuk itu kami selaku penulis makalah ini mengharapkan saran dan kritik yang membangun demi kesempurnaan tugas kami selanjutnya.

            Demikian kami selaku penulis makalah, mohon maaf bila dalam pembuatan makalah ini ada hal-hal yang kurang berkenan. Semoga makalah yang kami buat ini dapat bermanfaat dan berguna bagi semua pihak.

Benda, 4 Oktober 2014

Penyusun

DAFTAR ISI

i ii iii 1 2 3 4 5 5 9 10 11 12 12 13

                                                                                                                     

HALAMAN JUDUL …………………………………………………….…… 1

HALAMAN KATA PENGANTAR ……………………..………..……..…. 2

DAFTAR ISI ……………………………………………..………………..…. 3

BAB I        PENDAHULUAN

A.    Latar Belakang …………………………............................

B.    Rumusan Masalah............................................................

C.    Tujuan Masalah................................................................

D.    Manfaat Penulisan...........................................................

BAB II       PEMBAHASAN

A.       Pengertian Model POR.....................................................

B.       Penerapan Model Dokumentasi POR.................................

C.       Contoh Pendokumentasian POR.......................................

D.       Pengertian Model SOR......................................................

E.        Contoh Pendokumentasian SOR.......................................

BAB III     PENUTUP                           

A.       Kesimpulan………………………………………….……....

B.        Saran…………………………….......................................

DAFTAR PUSTAKA………………………..……………………..………... 13

BAB I

PENDAHULUAN

A.    Latar Belakang

Pelayanan kebidanan merupakan bagian dari pelayanan kesehatan yang dilaksanakan secara profesional , tersedia selama 24 jam dan berkelanjutan selama seorang pasien kebidanan menjalani perawatan. Dengan demikian, pelayanan kebidanan memegang peranan penting dalam upaya menjaga dan meningkatkan kualitas pelayanan kesehatan diinstitusi tempat bidan tersebut memberikan pelayanan kebidanan.

Dokumentasi kebidanan tidak hanya merupakan dokumen yang sah, juga merupakan instrumen untuk melindungi para pasien dan bidan. Atas dasar itu, dalam memberikan pelayanan kebidanan, bidan diharapkan mampu bekerja sesuai dengan standar profesi yang telah ada.

Sejak tahun 1950 pencatatan telah mulai dilaksanakan oleh profesi perawat dan bidan. Pada tahun 1970 kebutuhan kesehatan masyarakat berkembang dan menuntut tanggung jawab bidan untuk melaksanakan praktik secara mandiri, sehingga diperlukan pendokumentasian asuhan kebidanan. Selama 20 tahun terakhir, pendokumentasian telah mengalami perkembangan pesat seiring dengan pesatnya perkembangan pelayanan kebidanan. Teknik pendokumentasian yang dikenal anatara lain : Teknik narasi, serta teknik flowsheet dan checklist. Model pendokumentasian yang ada, anatara lain : catatan yang berorientasi pada sumber, catatan yang berorientasi pada masalah, charting by exception, karadeks dan penggunaan sistem pendokumentasian.

( Muslihatun, Mudlilah dan Setiyawati, 2009 : 1 – 2 )

Perubahan dan perkembangan sistem pendokumentasian asuhan kebidanan diperlukan untuk mengimbangi perkembangan sistem pelayanan atau asuhan kebidanan.

Dengan berbagai macam model pendokumentasin kebidanan salah satunya yaitu POR ( Problem Oriented Record ) dan SOR ( Source Oriented Record ).

Model pendokumentasian POR ini  diperkenalkan oleh Dr.Lawrence Wested at case waster Reserve University in Cleveland Introduced pada tahun 1969,  tujuannya adalah memperbaiki dokumentasi perawatan pasien di klinik Dengan  memfokuskan semua pendokumentasian pada masalah pasien. Model pendokumentasian ini mengembangkan model pencataan dan pelaporan yang menekankan pada pasien dan segala permasalahannya. secara menyeluruh, model pencatatan dan pelaporan ini dikenal dengan nama Model Orientied Medical Record (POMR).

Pada tahun 1989, sistem POR ini di kembangkan di berbagai organisasi  kesehatan  dan selanjutnya di kembangkan lagi menjadi SOAP (Subjectif Information, Objektif Information, Assement and Planning).

( Muslihatun, Mufdlilah dan Setiyawati, 2009 : 55 – 56 )

B.     Rumusan Masalah

POR di kembangkan di berbagai organisasi  kesehatan  dan selanjutnya di kembangkan lagi menjadi SOAP (Subjectif Information, Objektif Information, Assement and Planning). Model POR ini meliputi dokumentasi masalah pasien dan intervensi pemecahannya. Pada awalnya, model ini di peruntukan bagi professor dokter. Akan tetapi, mengingat pentingnya model ini, maka model ini juga dikembangkan di dunia perawatan dan kebidanan dengan bentuk POR ( Problem Oriented Record ) yang biasa digunakan dalam pendokumentasian multidisipliner.

Sedangkan model SOR ( Source Oriented Record ) Catatan yang digunakan dalam metode ini, umumnya berbebtuk naratif dan masih bersifat tradisional. Karena sifat catatan ini yang terpisah pisah antar sumber satu dengan sumber yang lain, maka perkembangan pasien dalam catatan ini menjadi sulit untuk di ikuti. ( Muslihatun, Mudlilah dan Setiyawati, 2009 : 60 )

Maka dari itu, kami mengangkat makalah model dokumentasi kebidanan POR dan SOR ini agar dapat mengetahui lebih luas cara pndokumentasian POR dan SOR serta dapat membedakannya. Semoga makalah yang kami buat ini dapat bermanfaat untuk semuanya.

C.    Tujuan Masalah

1.      Tujuan Umum

Diharapkan setelah membaca makalah ini, kita dapat menambah pengetahuan secara detail dan dapat menerapkan pancatatan dokumentasi tentang model pendokumentsian kebidanan POR dan SOR.

2.      Tujuan Khusus

Diharapkan setelah membaca makalah ini, dapat :

a.       Memahami pengertian POR dan SOR

b.      Memahami cara dan penerapan model pendokumentasian kebidanan melalui model POR dan SOR

D.    Manfaat Penulisan

1.      Manfaat Teoritis

Mahasiswa dapat mengetahui dan meperoleh wawasan yang lebih luas tentang model pendokumentasian kebidanan POR dan SOR.

2.      Manfaat Praktis

a.       Bagi Mahasiswa

Mahasiswa mampu mengetahui lebih luas mengenai model – model pendokumentasian Kebidanan khususnya pada Model POR dan SOR dan dapat melatih mahasiswa sejak dini untuk membuat pencatatan dan pelaporan Dokumentasi Kebidanan.

b.      Bagi Institusi

Untuk menambah Referensi di perpustakaan Kampus AKBID KH.PUTRA dan memperbanyak informasi tentang model pendokumentasian POR dan SOR.

BAB II

PEMBAHASAN

MODEL PROBLEM ORIENTED RECORD (POR)

dan MODEL SOURCE ORIENTED RECORD ( SOR )

A.    Pengertian Model Problem Oriented Record ( POR )

Model Problem Oriented Record (catatan Beriontasi pada masalah ) menitik beratkan pada data yang akan di dokumentasikan untuk di susun berdasarkan masalah pasien.

Model ini berupaya untuk mengintegrasikan data yang di kumpulkan oleh berbagai tenaga kesehatan baik dokter, perawat, bidan, atau tenaga kesehatan lainnya yang semuanya memiliki keterelibatan dalam pemberian pelayanan kesehatan pada pasien.

Model ini merupakan suatu sistem yang memberikan cara dokumentasi dengan menentukan dan mengikuti setiap masalah klinis kemudian mengorganisasikannya untuk pemecahan masalah. Model ini di gagaskan oleh Dr. Lawrence L. Weed(1950-1960), yang menggunakan pendekatan terhadap semua masalah pasien serta mengatasinya sesuai permasalahan yang timbul dan berhubungan dengan masalah lain. Sistem ini di anggap paling ilmiah dan banyak di gunakan di berbagai negara. ( Wildan dan Hidayat, 2011 : 16 )

B.     Penerapan Model Dokumentasi ( POR )

   Penerapan model dokumentasi ini terdiri atas beberapa komponen yang akan didokumentasikan di antaranya sebagai berikut :

1.      Data dasar

Data dasar merupakan data dari hasil pengkajian awal ketika pasien masuk rumah sakit. Data mencakup semua informasi yang didapat dari pasien seperti identitas, riwayat, kesehatan, pemeriksaan fisik, serta pemeriksaan laboratorium yang dapat digunakan untuk mengidentifikasi berbagai diagnosis dan masalah pasien.

Di katakan data dasar karena merupakan informasi awal yang harus didapatkan dari setiap setiap pasien. Informasi yang akan disajikan meliputi informasi umum dan informasi khusus. Informasi umum yang di dapat dari pasien meliputi data sosial pasien yang menyangkut kelompok demografi seperti umur, jenis kelamin, agama, pekerjaan, pendidikan, dan lain-lain. Sedangkan informasi khusus terhadap masalah adalah sesuai dengan permasalahan yang ada pada setiap pasien. Masalah dan kelainan yang ada pada pasien harus dicari berdasarkan keluhan utama yang dikemukakan oleh pasien. Data dasar yang lengkap mengandung isi keluhan utama, riwayat penyakit, review sistem, riwayat penyakit masa lalu dan penyakit keluarga yang relevan, riwayat psikososial dan pengobatan, serta deskripsi hasil pemeriksaan fisik dan laboratorium rutin.

2.      Daftar masalah

Komponen yang kedua ini berisi tentang identifikasi berbagai masalah yang dapat ditemukan dari hasil pengkajian atau pengumpulan data dasar. Data ini akan disusun secara kronologis berdasarkan masalah-masalah yang dapat teridentifikasikan.

Masalah pasien berasal dari gejala-gejala klinik yang terjadi serta penyimpangan dari kelainan-kelainan yang dialami oleh pasien yang kemungkinan berpengaruh terhadap perkrmbangan klinik. Daftar masalah tersebut merupakan acuan penting dalam pengelolaan karena merupakan analisis dari data dasar.

Berdasarkan sifatnya msalah dibedakan menjadi dua, yaitu masalah aktif dan tidak aktif. Masalah aktif merupakan masalah yag masih atau sedang berlangsung yang membutuhkan pemeriksaan dan penanganan selanjutnya.

Selain itu, merupakan masalah yang membutuhkan terpainatau tindakan khusus karena nantinya akan berdampak pada pengaruh perawatan pada saat ini maupun di masa yang akan datang dengan faktor risiko. Sedangkan masalah tidak aktif merupakan masalah yang tetap pada pasien tetapi tidak memerlukan tindakan khusus. Masalah ini sering di sebut masalah masalalu yang kemungkinan bisa menjadi penyebab atau di duga ada kaitannya dengan masalah yang dialami pada saat ini. Masalah yang dialami pada masa lampau tersebut ada kemungkinan dapat kambuh lagi. Berikut contoh penulisan dari hasil identifikasi masalah.

Tanggal	Masalah klien	Diidentifiasikan Oleh	Keterangan
10/8/2007	KET Kehamilan tak diinginkan Cemas	Dokter Bidan  Perawat

3.      Rencana asuhan

Komponen rencana asuhan atau perencanaan ini di tulis oleh tenaga kesehatan yang menyusun masalahnya sesuai dengan daftar masalah seperti dokter menuliskan recana pengobatan yang akan dilakukan oleh pasien, bidan menuliskan rencana asuhan kebidanan yang di peroleh dari masalah kebidanan, atau perawat menuliskan asuhan keperawatan sesuai dengan lingkup dan wewenang tanggung jawabnya.

Secara umum perencanaan tersebut terbagi dua, yakni rencana awal dan rencana lanjutan. Rencana awal merupakan rencana yang di buat saat pasien pertama kali berkunjung ke rumah sakit atau pasien akan dirawat inap. Fungsi rencana awal adalah sebagai penentu pengelolaan pasien atau rencana pemacahan masalah yang ada pada pasien selama menjalani perawatan di rumah sakit, baik rawat jalan maupun rawat inap.

Rencana awal pada umumnya meliputi tiga bagian ,yaitu:

a.    Diagnostik : rencana untuk mengumpulkan informasi lebih lanjut mengenai diagnostik dan menajemen

b.    Terapeutik : rencana untuk pengobatan/terapi

c.    Pendidikan pada pasien: rencana peginformasikan pada pasien tentang tindakan/ terapi yang di berikan.

Sedangkan rencana lanjutan merupakan rencana yang di buat pada waktu membuat catatan kemajuan. Rencana lanjutan ini juga dapat direncanakan pada waktu membuat rencana awal. Rencana lanjutan meliputi rencana pemeriksaan, rencana pengobatan dan tindakan bidan, serta rencana penyuluhan atau pendidikan pasien.

4.      Catatan perkembangan ( proges notes )

Catatan perkembangan pasien merupakan bagian utama POR. Dalam catatan kemajuan pasien termuat deskripsi tentang aktivitas pelayanan pasien  oleh tetangga bidan dan catatan perkembangan merupakan follow-up untuk semua masalah. Catatan ini meliputi segala sesuatu yang terjadi pada pasien, segala rencana asuhan lanjutan bagi pasien, dan respons pasien terhadap terapi.

Catatan perkembangan ditulis dari masing-masing masalah yang ditemukan terhadap kemajuan atau perkembangan pasien. Catatan perkembangan dapat menggunakan cara penulisan seperti SOAP (Subjektif, Objektif, Analisis, Perencanaan, dan Evaluasi), dan lain sebagainya.

Cara penulisan catatan perkembangan dalam POR meliputi SOAP, yaitu :

S = Subjektif, informasi yang ditulis dalam bahasa pasien

( Gejala yang ada pada pasien )

O= Objektif, hasil pengamatan dan pemeriksaan oleh bidan

A= Analisis, yakni catatan perkembangan

( Interprestasi atau kesan dari keadaan saat ini )

P = Perencanaan, rencana kerja untuk kelanjutan dan pengobatan atau perawatan.

( Wildan dan Hidayat, 2011 : 16 – 20 ).

C.    Contoh Pendokumentasian POR

Dalam pendokumentasian dapat ditulis sebagaimana contoh berikut ini :

Tanggal	Waktu	Catatan Perkembangan
17 / 09 / 2007	14.00	S : O : A : P :

Berikut ini contoh format model dokumentasi dengan menggunakan Problem Oriented Record ( POR ) :

Data Dasar	Daftar Masalah	Rencana Tindakan	Catatan Perkembangan
Data subjektif : ......................... ......................... Data objektif : ........................ ........................

( Wildan dan Hidayat, 2011 : 20 )

D.    Pengertian Model Source Oriented Record ( SOR )

Source Oriented Record adalah catatan pasien yang berorientasi pada sumber, karena setiap sumber data mempunyai catatan tersendiri dan terpisah satu dengan yang lain. sumber data daalam catatan pasien, antara lain dokter, bidan, perawat, atau tenaga kesehatan lainnya. Catatan yang di gunakan dalam metode ini, umumnya berbebtuk naratif dan masih bersifat tradisional. Karena sifat catatan ini yang terpisah pisah antar sumber satu dengan sumber yang lain, maka perkembangan pasien dalam catatan ini menjadi sulit untuk di ikuti.

   Pada umumnya, catatan model source oriented record ini mempunyai 6 bagian. Enam bagian dalam model dokumentasi SOR adalah : catatan khusus, lembar ctatan dokter, lembar riwayat medic, lembar idetitas, catatan keperawatan, / kebidanan dan laporan khusus lainnya. ( Muslihatun, Mudlilah dan Setiyawati, 2009 : 60 )

Model Source Oriented Record ( Catatan Berorientasi Pada Sumber ) ini memfokuskan catatn atas dasar orang atau sumber yang melakukan catatan pada pasien seperti dokter, perawat, ahli gizi, atau tenaga kesehatan yang lain memberikan catatan pada data medik. Berdasrkan sumber tersebut kita dapat mengenal beberapa catatan tersendiri yang berada dalam satu catatan medik seperti lembar instruksi/ order doter, riwayat medik, catatan perawatan, lapora atau catatan khusus, dan lain-lain. ( Wildan dan Hidayat, 2011 : 20 )

E.     Contoh Pendokumentasian Model SOR

Tanggal	Waktu	Sumber	Catatan Perkembangan
Tanggal/ bulan/ tahun	Waktu tindakan	Bidan	Catatan ini meliputi: pengkajian,identifikasi masalah,rencana segera, intervensi, penyelesaian masalah, evaluasi efektivitas tindakan tindakan dan hasil Bidan Nama dan Tanda tangan
		Dokter	Catatan ini meliputi: observasi keadaan pasien, evaluasi kemajuan, identifikasi masalah bru dan penyelesaiannya, rencana tindakan, dan pengobatan terbaru. Dokter Nama dan tanda tangan
		Bidan	Catatan perkembangan ini meliputi: pengkajian, identifikasi masalah, perlunya rencana tindakan/ menentukan kebutuhan segera intervensi, penyelesaian masalah, evaluasi efektivitas tindakan dan hasil Bidan Nama dan tanda tangan

BAB III

PENUTUP

A.    Kesimpulan

Model Problem Oriented Record (catatan Beriontasi pada masalah ) menitik beratkan pada data yang akan di dokumentasikan untuk di susun berdasarkan masalah pasien.

Model ini berupaya untuk mengintegrasikan data yang di kumpulkan oleh berbagai tenaga kesehatan baik dokter, perawat, bidan, atau tenaga kesehatan lainnya yang semuanya memiliki keterelibatan dalam pemberian pelayanan kesehatan pada pasien.

Penerapan model dokumentasi ini terdiri atas beberapa komponen yang akan didokumentasikan di antaranya yaitu : Data Dasar, Daftar Masalah, Rencana Asuhan dan Catatan Perkembangan.

Source Oriented Record adalah catatan pasien yang berorientasi pada sumber, karena setiap sumber data mempunyai catatan tersendiri dan terpisah satu dengan yang lain. sumber data daalam catatan pasien, antara lain dokter, bidan, perawat, atau tenaga kesehatan lainnya.

Pada umumnya, catatan model source oriented record ini mempunyai 6 bagian. Enam bagian dalam model dokumentasi SOR adalah : catatan khusus, lembar ctatan dokter, lembar riwayat medic, lembar idetitas, catatan keperawatan, / kebidanan dan laporan khusus lainnya.

B.     Saran

Kami sadar bahwa makalah yang kami susun masih banyak terdapat kesalahan. Oleh karena itu kami mengharapkan saran dan kritik dari pembaca yang positif dan membangun, guna penyusunan makalah kami berikutnya agar dapat tersusun lebih baik lagi.

Pendokumentasian kebidanan yang baik sebaiknya tercatat rapi, fakta akurat dan Detail dalam pencatatan dokumentasi kebidanan.

DAFTAR PUSTA

Widan dan Hidaya, 2011. Dokumentasi Kebidanan. Jakarta : Salemba Medika.

Muslihatun, Mudlilah dan Setiyawati, 2009. Dokumentasi Kebidanan.Yogyakarta : Fitramaya